委任 状 病院

横須賀共済病院 病院長殿 私 は 患者氏名 申請者氏名 代理人として所定の権限を委任します. 委 任 状 年 月 日 古賀総合病院 宛 私患者は次の者を代理人と定め 診断書証明書等の 申請 受取 を委任します 患者記載欄 患者住所 患者氏名自署 印 代理人記載欄 住所 連絡先 代理人氏名自署 印 代理.

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慶應義塾大学病院 医事統括室 文書受付公費助成係 20190509 委 任 状 慶應義塾大学病院長 殿 住所 氏名 生年月日 連絡先 患者との関係 上記の者を代理人とし下記の権限を委任します 1本診断書取得に関する一切の権限.

. 委任状 代理人住所 代理人氏名 代理人生年月日 年 月 日 代理人連絡先電話番号 私は上記の者を代理人と定め下記の権限を委任いたします 記 委任事項 1健康診断結果受け取りの件 2検査結果説明の件 3診断書受け取りの件 4紹介状受け取りの件. 委任状の書き方参考 契約担当官 自衛隊中央病院 会計課長 殿 住所 東京都世田谷区池尻1224 会社名 株式会社 中病商事 代表者名 代表取締役社長 中病太郎 私は次の者を代理人と定め下記の事項に関する権限を委任します. 委 任 状 令和 年 月 日 横浜市立市民病院 宛 委任者患者 住 所 生年月日 年 月 日 氏名自署 印 私患者は次の者を代理人と定め診断書証明書等の交付申請受領に関する権限を 委任します.

H2606 平成 年 月 日. 委任状 令和 年 月 日 赤羽リハビリテーション病院 御中 委任者患者さん 氏名 生年月日 大昭平令 年 月 日 住所 電話 私は次の者を代理人と認め診断書等の交付申請受領に関する一切の権 限を委任します 代理人 氏名 住所. マンション 805号 福岡徳洲会病院 病院長殿 委任状 医療法人徳洲会 受任者申込者住所 福岡県春日市須玖北4-5 生 年 月 日 MTSH 35年 12月 4日.

本人から委任された 代理の方が申込み及び受領を希望される場合は 委任状PDF が必要となり. 委 任 状 北里大学北里研究所病院長殿 受任者代理人 住所 氏名 生年月日 明治 大正 昭和 平成 電話番号 年 月 日 患者との関係 私は上記の者を代理人とし診断書等の交付申請並びに受領に関する一切の権限を委任します. 委任状フォーマットのダウンロードは以下から可能です この様式は当院東京慈恵会医科大学附属病院本院のみに使用できます 葛飾医療センター葛飾区附属第三病院狛江市附属柏病院柏市では様式が異なりますのでご注意.

あさぎり病院院長殿 私は 患者本人との関係 を代理人と定め次の事項について委任いたします 記 私の診療内容の説明を受けるための申請並びにその説明を受ける件 処方箋を受取る件 その他 該当項目の に をつける 以上 年 月 日 本人. 5162015 85446 AM. 委任状証明書診断書用 千葉県がんセンター病院長 様 委任者患者.

書類等受理の委任状 独立行政法人 国立病院機構埼玉病院 病院長 殿 私は下記の者を代理人として定め書類等の受理に係る権限を委任します 西暦 年 月 日 患者自署 患者指印. 委任状診断書等に係る申請受取 平成 年 月 日 日本赤十字社長崎原爆病院長 様 委任者患者 氏名自署 生年月日 年 月 日生 住所 電話番号 私は次の者を代理人と定め診断書等の交付申請並びに受領に関する一切の.

期限に注意 葬儀代をまかなえる補助金や給付金の種類と申請方法 家族葬のファミーユ Coeurlien 2022 委任状 お金 勉強 医療制度